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医保、工伤(工亡)、生育报销流程

文字:[大][中][小] 2022-5-17    浏览次数:84    

一、医保、工伤(工亡)、生育报销流程,需要资料及办理周期,异地住院报销必须先备案,或者急诊备案,异地生育报销。

 

(一)生育

1、待遇标准

项目

医疗费用结算限额

生育津贴发放月数

生育津贴发放标准

产前检查

800

/

按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资,由系统自动核算、发放

顺产

3000

5个月

自愿剖宫产

3000

5个月

剖宫产

5000

5个半月

备注:机关事业单位、领取失业保险金期间的女性失业人员、灵活就业人员不享受生育津贴待遇;企业性质用工单位才有生育津贴待遇

2、享受对象

女职工连续参加医疗保险满6个月后生育的(不含补缴月份、不含生的当月)

女性失业人员在领取失业保险金期间生育的

参加我市职工医保的灵活就业人员连续足额缴费满6个月后生育的

3、享受流程

现以取消生育备案,异地生育报销需在生产后6个月内把资料带到合肥医保局报销。生育报销所需资料:本人社保卡,结婚证、准生证、婴儿医学出生证明、出院小结、剖宫产需要医院术前小结、分娩记录复印件。生育津贴所需材料:结婚证、准生证、盖章的出院小结、夫妻双方的身份证、婴儿的出生证明、本人社保卡、住院发票原件。异地产前检查所需资料:孕产妇保健手册类的出诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。

4、男职工生育医疗费补贴

1、享受条件:符合计划生育政策,男职工配偶未就业生育的,可以享受合肥市男职工生育医疗费补贴,最高1000元。

2、申报时限:婴儿出生一年之内。

3、所需材料:社保卡、结婚证、婴儿出生证明、生殖保险服务证或生育证、住院发票原件、出院小结。

4、常见问题

问:如果我在享受生育保险待期间(怀孕或领津贴期间等)换了单位,是否影响我享受生育保险待遇

答:只要是连续按时足额缴纳医疗保险费并按时到账即可正常享受生育保险相关待遇,换单位是不影响的,为确保医疗保险费按时足额到账请换单位时同月减同月增。但建议不要更换单位。生育津贴发放是由信息系统根据医疗保险费是否按时足额到账自动核算,欠费和未按时到账不予发放。

四、异地就医

(一)什么情况可以申请备案?

单位派驻异地工作的市职工医保参保人员、前往合肥市域外就业创业的市职工医保参保人员。

(二)如何办理备案手续

常驻异地工作人员可通过“安徽医保公众服务”微信公众号、安徽政务服务网和国家异地备案小程序等网上平台或在市医保经办机构现场办理异地就医备案手续。

(三)异地就医的住院费报销结算

1、住院直接结算。常驻异地工作人员可凭社会保障卡,在备案地联网直接结算,个人只需支付个人所需承担的部分。

2、住院非直接结算。常驻异地工作人员非联网直接结算住院医疗费,由个人先垫付,出院后六个月内到市医保经办机构办理报销手续,报销需提供材料(均需提供原件并盖章,若需留存请自行提前复印):社会保障卡或者的身份证;住院医疗费用发票;出院小结或者出院记录;费用汇总明细清单;若行手术治疗涉及1000元以上医用材料且此项在费用明细汇总清单未标明产地生产商或者型号等可辨识信息的,需额外提供该医用材料时国产还是进口的产地条形码证明

(四)异地就医费用报销标准

1、住院医疗费用。常驻异地工作人员在备案地医保定点医疗机构发生的住院医疗费用,按合肥市相应级别医疗机构住院待遇执行

2、非直接结算手工报销。申请手工报销时需在市医保经办机构前台当场填写《个人报销银行卡确认单》

二、工伤

(一)职工工伤认定

1、办理时限:

自受理工伤认定申请之日起30个工作日内作出工伤认定的决定(举证时间不计算在工伤认定时限内)

2、所需材料:

(1)《工伤认定申请表》一式两份

(2)与用人单位存在的劳动关系的证明材料(工作证、工资表、工作证明、同事证明、劳动合同、身份证复印件和联系方式)

(3)工伤职工的直系亲属申请的,应当提交直系亲属关系证明(户口簿)

(4)医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治材料复印件(验原件)患职业病的应当提交确诊的职业病诊断书或者职业病鉴定书复印件(验原件);

(5)因工作遭受事故伤害的证明(如相关证人证言,并附证人身份证复印件和联系方式;或者其他物证、书证、视听资料等);

(6)因特殊原因受到伤害的证明材料

①受到机动车故意伤害的,提交上下班时间证明、公安机关或者居委会出具的家庭住址证明、公安机关交通管理部门出具的事故认定书或者交通事故处理证明、机动车驾驶证等材料

②因工外出期间,发生事故下落不明的,应当提交因外出证明和人民法院宣告失踪的裁决;

③因履行工作职责受到暴力等意外伤害,应当提交公安机关或者人民法院针对保利伤害所作的证明材料或者法律文书;

④劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议,受派遣员工和派遣单位的劳动合同,实际用工单位的事故调查材料;

⑤工伤职工或者其直系亲属委托他人代为申请的,应当提交授权委托书;

(二)职工工伤与职业病劳动能力鉴定和职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定

1、收费项目280元每人

2、一般在30日内出鉴定结果,病情复杂在60个工作日内出结果

3、所需材料

(1)办理工伤劳动能力障碍程度的初次鉴定和复查鉴定、生活自理障碍程度的初次鉴定和复查鉴定需提交

①填写完整的《因工负伤劳动能力鉴定申请表》一份

②被鉴定人治疗期间完整病历材料(有效诊断证明、医学影像检查报告、出院记录)及近三个月内三甲医院受伤部位对应科门详细检查、诊断材料复印件一份(需提供原件核对)

一寸近照1张(不限底色)

④复查鉴定者需提交初次鉴定结论的原件核对,并提供工商保险关系存续的证明材料。

 

(三)一次性工伤医疗补助金申请

1、申请条件

已办理工伤保险参保登记手续

按时缴纳工伤保险费

经社会保险行政部门认定工伤

经劳动能力鉴定委员会鉴定为五级及以下伤残等级,且存在劳动、聘用合同期满终止或者职工本人提出解除劳动、聘用合同

2申报材料

合肥市职工工伤(亡)保险待遇申报表

如无法通过工伤认定系统核验的,需提供认定工伤决定书。

 

(三)工亡丧抚费、一次性工亡补助金和直系亲属抚恤费申领材料:

1、一次性工亡补助金、丧葬费及供养亲属抚恤金:《合肥市职工工伤(亡)保险待遇申报表》(便民查询-下载中心-工伤保险);符合供养条件的,需提供以下供养直系亲属材料:1、户籍证明、出生医学证明、结婚证;2、孤 儿、孤寡老人提供民政部门相关证明或承诺书;3、社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书。

2、直系亲属抚恤费材料:父母:男满60周岁,女满55周岁,双方必须都无生活来源,当地社保部门出具证明材料,如与工亡职工不在同一户口簿的,还需所在居委会或村开具父子、母子关系证明

3、子女:未满18周岁,出生证明复印件、户口簿,如与工亡职工不在同一户口簿的,还需所在居委会或村开具父子、母子关系证明配偶:男满60周岁,女满55周岁无生活来源,需提供工伤职工是唯一生活来源的证明

4、费用发放到怀宁路农村商业银行,申办之后单位会在工伤中心领取回执单,联系回执单上的银行电话,确认领取人或材料等。

5、在职死亡核减及丧抚费材料

①死亡医学证明原件

②火化证明原件

③《企业养老参保(离退休)人员死亡申报表》(参保单位盖公章)

④待遇领取人亲属关系证明(限配偶、父母、子女,需提供如:结婚证、户口本、出生证明、光荣证、独生子女证等等)

⑤待遇领取人身份证复印件及银行卡的复印件

 

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